La semana pasada MSM participó en el 5° Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, que se realizó este año en Ciudad de México y que organiza el Banco Mundial en conjunto con representantes de los poderes ejecutivo y judicial de los países participantes. Estos encuentros surgieron como una iniciativa para discutir y desarrollar propuestas en torno a la judicialización de la medicina en lo que respecta al financiamiento de tratamientos costosos. Si bien en Chile este fenómeno no se ha dado con tanta fuerza como en otros países –como Colombia, con más de cien mil recursos judiciales de este tipo en 2014 (pág. 86)– la situación podría cambiar radicalmente una vez que entre en acción la Ley Ricarte Soto.
Esta ley establece un monto limitado de recursos para el financiamiento de terapias de alto costo, favoreciendo entre otras cosas el acceso a medicamentos caros para personas con enfermedades sin cobertura Auge. La lógica de base es la de igualdad de acceso a la salud, y no ya la priorización basada en costo-efectividad como es el caso del Auge. Sin embargo, al considerar que los recursos asignados serán limitados (no podría ser de otra forma), de todos modos se deberán aplicar criterios de priorización para determinar qué enfermedades y tratamientos serán considerados y cuáles no. Esto dejará a grupos de pacientes fuera del beneficio y probablemente será un estímulo para intentar resolver estas diferencias en tribunales.
En esta quinta versión del encuentro un tema central fue el de los conflictos de intereses (CDIs) que surgen de la relación entre la industria farmacéutica y los distintos actores que participan en la administración y ejecución de los programas de salud. Es en este contexto que se invitó a Médicos Sin Marca a exponer su posición y presentar evidencia sobre los efectos negativos de los CDIs en la atención sanitaria. En resumen: encarecimiento de la medicina, disminución del estándar de seguridad y eficacia en el uso de medicamentos, sobrediagnóstico, sobretratamiento y daño a la confianza depositada en médicos, administradores y legisladores. Enfatizamos además que la gran mayoría de estos CDIs derivados de vínculos financieros con la industria son evitables. Debemos preguntarnos entonces qué argumentos podrían sostener un manejo de los CDIs distinto de la abstención de estas relaciones, más aun cuando se trata de quienes toman decisiones en políticas públicas.
El modo tradicional de enfrentar el problema ha sido el establecer códigos de ética (consensuados y no vinculantes) que regulen en términos «cuantitativos» los montos de dinero que se pueden recibir de parte de la industria y que planteen la necesidad de transparencia. Lamentablemente, estas medidas han sido insuficientes. Por un lado fijar rangos de cuánto sería aceptable recibir de parte de la industria se puede pensar como un lavado de imagen que no cambia el fondo del asunto. Por otro, las declaraciones de CDIs suelen ser incompletas y rara vez auditadas. Finalmente, éstas más contribuyen a tranquilizar las conciencias que a resolver el problema de fondo.
La Ley Sunshine de Estados Unidos lleva la declaración de CDIs un paso más allá, pues obliga a las compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos a declarar en bases de datos públicas (1, 2) la cantidad de dinero entregada a médicos, identificando a éstos con su nombre y apellido, y precisando la fecha y el motivo del pago. Si bien la medida parece estar teniendo algún efecto (como la disminución de los pagos por conferencias promocionales), sigue siendo condescendiente con la idea de que los médicos necesitan de los dineros de la industria.
Nuestro planteamiento en el foro fue promover la inhabilitación de los profesionales que tienen vínculos financieros con la industria en todas aquellas instancias que impliquen decisiones sanitarias de carácter público. Compartimos el ejemplo de la Ley Ricarte Soto, inédita en nuestro medio en cuanto al estándar de manejo de los CDIs. El artículo n° 8 establece que las comisiones técnicas que harán recomendaciones sobre qué tratamientos financiar, no podrán estar constituidas por profesionales que hayan tenido vínculos financieros con la industria en los últimos 24 meses. Más aun, extiende la inhabilidad a 24 meses posterior a la participación en dicha comisión. (A la definición de esta norma contribuyó la participación de Médicos Sin Marca en los debates de la ley en el Ministerio de Salud y en la Comisión de Salud del Senado).
La Ley Ricarte ofrece una novedosa oportunidad para que los especialistas que deseen participar en comisiones técnicas y en el manejo de pacientes con patologías específicas, puedan decidir impulsar su desarrollo profesional prescindiendo de los dineros de las compañías farmacéuticas. Esto nos pone al mismo nivel de la propuesta de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobada en septiembre, que busca proteger el interés primario de la salud pública de los intereses de la industria farmacéutica, y propone excluir a los expertos con CDIs de los ámbitos de decisión más sensibles.
Ahora bien, volviendo al problema del encarecimiento de los tratamientos –motivo que congrega este encuentro latinoamericano– vale la pena detenerse en las causas del fenómeno y en las regulaciones que los estados han establecido para protegerse. Suponer que el monopolio que garantiza una patente comercial será estímulo suficiente para producir innovación relevante parece a estas alturas un argumento ingenuo. Un reciente reporte de Prescrire explica que al menos en el caso de las drogas oncológicas, el exagerado aumento de precio ha sido un obstáculo para el desarrollo de nuevas moléculas revolucionarias. El hecho de que moléculas que sólo han logrado extender la sobrevida en 2 meses promedio sean éxitos de ventas, inhibe el estímulo para el desarrollo de terapias más ambiciosas.
Es cierto que la industria farmacéutica realiza una millonaria inversión en I+D, pero también es cierto que gasta más del doble de ese valor en marketing e incentivos a los prescriptores. De las nuevas moléculas que han ingresado al mercado en las últimas décadas, sólo una pequeña minoría está constituida por avances terapéuticos relevantes. Hemos hablado antes (1, 2) del éxito comercial de los medicamentos ‘me-too’, fármacos con una mínima o nula ventaja sobre alternativas previamente disponibles. Por otro lado, cuando pensamos en otros mercados con monopolios obligados, como el de distribución de electricidad, los países cuentan con sistemas de regulación de precios que impiden que la industria tome conductas abusivas. Respecto de este último punto vale la pena revisar el reciente caso del daraprim, tratamiento usado desde la década del ’60 y que fue recientemente adquirido por un inversionista que decidió aumentar su precio en un 5000% (de USD 13.5 a USD 750 la dosis). Difícilmente pueda alegar el laboratorio que esta estrategia es una forma de recuperar la inversión realizada en investigación.
Los países participantes de este encuentro, todas economías del Sur en general no productoras de nuevas moléculas, parecen estar defendiéndose de los inevitables inconvenientes de ser consumidores de lo que hacen otros. Lamentablemente, los gastos que ha implicado la judicialización masiva de casos y el pago de fármacos de alto costo, no ha ido acompañado de un esfuerzo regional por aumentar la inversión en desarrollo de nuevas tecnologías. Tampoco ha sido posible la integración regional para realizar negociaciones conjuntas (como lo propone el decreto CD45.R7 de la OPS sobre acceso a medicamentos del año 2004), pues los tratados comerciales firmados individualmente por cada país los inhabilitan para esto. Esto ha terminado afectando negativamente el precio que cada país ha podido lograr al negociar con una compañía determinada.
Es fundamental dar las más amplias garantías a la población respecto del acceso a una salud de calidad. Tras una década de la entrada en acción del sistema de priorización de prestaciones médicas (Plan Auge), los pacientes con enfermedades no cubiertas han empezado a hacer valer su derecho a una medicina equivalente a la de sus compatriotas beneficiados por el Auge. Situaciones similares se han visto en otros países del continente, donde abundan los alegatos judiciales por este motivo, fallándose generalmente a favor del paciente (83,16% en Colombia, 2014). Este abordaje caso a caso es distinto de la propuesta chilena, en que una Ley se hace cargo de esta inequidad. Sin embargo nuestra Ley podría ser el inicio de un proceso similar al de Colombia, habida cuenta de lo señalado más arriba.
El modelo de innovación basado en compañías productoras de tecnología que deben rendir cuentas a sus accionistas y no a las poblaciones que necesitan de sus productos, ha tenido un impacto problemático sobre los precios de los medicamentos. Esto lleva a que las personas deban gastar más de su bolsillo o simplemente a que deban prescindir de un fármaco determinado. A nivel de la salud administrada, esto obliga a una reasignación de recursos, debiendo privilegiarse el pago de medicamentos caros para algunos grupos en desmedro del beneficio de la mayoría. Así también se ve perjudicada la inversión en otras áreas como promoción y prevención, donde la costo-efectividad suele ser mucho más alta.
Está en nuestras manos exigir un saludable nivel de independencia respecto de la industria farmacéutica en aquellos profesionales que participan en la toma de decisiones de políticas públicas en salud. La Ley Ricarte Soto nos da una herramienta concreta en este sentido y es de esperar que marque el inicio de una nueva línea de manejo de los CDIs en salud. Está por lo demás totalmente alineada con las normas fijadas por instituciones internacionales como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y con la reciente propuesta de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Es también responsabilidad de nuestros gobiernos proponer incentivos que favorezcan el desarrollo de nuevas tecnologías farmacológicas en áreas sensibles así como fijar una adecuada estrategia de contención de gastos. Por último, sería deseable para la región que el gasto en medicamentos costosos se acompañase de un aumento de la inversión en investigación orientada hacia el beneficio de la población y no de un grupo de accionistas. Buscar la sinergia regional en estos aspectos puede optimizar el uso de recursos económicos siempre escasos.
