En relación con nuestro post titulado “¿Quién paga?” de junio pasado, un lector nos envía un comentario abierto en el que nos pregunta por “revisiones sistemáticas respecto de la influencia de los incentivos” que logren establecer “puntos de corte para los montos de los regalos” o “comparaciones de prescripción en estudios prospectivos donde se evalúe con buena evidencia la influencia de estos estímulos, ya que por sentido común uno piensa que no es lo mismo un lápiz que un viaje fuera del país.”
Como creemos que toca un punto relevante, hemos decidido responder a su pregunta en este nuevo post:
En cuanto a la evidencia, no sabemos de estudios que evalúen en forma dirigida y prospectiva los diferentes «grados» de impacto de los obsequios empresariales sobre las conductas de prescripción de los médicos, ajustado a los diferentes valores de dichos obsequios o a su cantidad. Un estudio de esa naturaleza nos parece no sólo bastante difícil de llevar a cabo, sino además básicamente innecesario: tal como insinúa la pregunta, bastan el sentido común y el más simple y pedestre conocimiento de la naturaleza humana para reconocer que más y mayores obsequios tienen un mayor poder de influencia. Así lo demuestran –por lo demás, y por si hiciera falta– estudios de psicología experimental realizados no en médicos sino en «voluntarios sanos».
Queremos subrayar esta alusión al sentido común, pues es justamente el sentido común el que nos permite responder muchas preguntas para las cuales pareciera no haber «suficiente evidencia disponible». El sentido común nos muestra qué es aquello suficientemente evidente por sí mismo como para no requerir de mayores demostraciones. Al respecto, este célebre artículo sobre la eficacia preventiva del paracaídas nos parece que viene muy al caso (recomendamos encarecidamente leer al menos el abstract).
Ahora, respecto de referencias a la literatura disponible sobre el tema –que hay muchísima–, aprovechamos de agregar más abajo los enlaces a algunos artículos que no figuran en nuestro Archivo (y de volver a sugerir la lectura de aquellos que sí figuran).
Por último, la idea de establecer «puntos de corte» para los montos o cantidades aceptables de regalos que los médicos pueden recibir, nos parece errada en sus premisas y fracasada en sus propósitos. Una vez reconocida la nítida cualidad e intención de soborno que tienen obsequios que buscan evidentemente ganarse las preferencias y la «buena voluntad» de los médicos, no cabe otro manejo –a nuestro juicio– que su total proscripción. La conocida “lógica de la moderación” (plasmada en innumerables consensos y recomendaciones tanto de las asociaciones médicas como de la propia industria) es no sólo insuficiente sino además engañosa, pues se basa en la creencia implícita de que un soborno puede «podarse» o «reducirse» hasta que deja de serlo (o de que existen sobornos permisibles por su poca monta).
No es lo mismo un lápiz que un viaje al extranjero. No es lo mismo pero es igual.
Referencias:
Orlowski JP et al.
The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. There’s no such thing as a free lunch.
Chest. 1992 Jul;102(1):270-3. [leer]
Wazana A.
Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift?
JAMA. 2000 Jan 19; 283(3): 373-80. [leer]
Katz D et al.
All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving.
Am J Bioeth. 2003 Summer;3(3):39-46. [leer]
Harvey AH et al.
Monetary favors and their influence on neural responses and revealed preference.
J Neurosci. 2010 Jul 14;30(28):9597-602. [leer]
por Gabriel Rada.
Sitio: Epistemonikos
Estimados,
Concuerdo plenamente con vuestro post.
Para complementar lo ahí expuesto:
Si bien el ejemplo del paracaídas en lo que respecta a los regalos es más que razonable, creo que los resultados de la investigación pueden ayudar a entender mejor el problema, cuantificarlo y reconocer nuevos factores que influyen sobre esto.
Algunas revisiones sistemáticas que pueden ayudar a entender mejor el fenómeno evalúan el efecto del contacto y publicidad de parte de la industria farmacéutica sobre el comportamiento de los profesionales de salud, y los efectos sobre la prescripción, los costos y los desenlaces sanitarios. También se ha evaluado el contacto con estudiantes de medicina.
http://www.epistemonikos.com/en/documents/a93de5ed34c0d4dc40216388d4932fce723482c6
http://www.epistemonikos.com/en/documents/e5d767fb7a06c9995b84ea4edc65f2eec308262e
http://www.epistemonikos.com/en/documents/762c6d94b0fa83481a74b3ca496cb7362afd429e
Si bien no responden directamente a los efectos de los regalos (y su relación con el monto), creo que permiten reforzar la idea de que:
– La relación entre los representantes de la industria (o el material producido por ellos), tiene efectos deletéreos sobre la prescripción adecuada, los costos, y la percepción de nuestro quehacer. Hay poca evidencia para suponer que exista algún beneficio.
– El momento de los regalos, o la duración del contacto con los representantes de la industria, puede ser tanto o más importante que el monto. Los estudiantes de medicina son especialmente vulnerables.
Saludos y muchas felicitaciones por tan importante iniciativa.
Gabriel Rada
Director Unidad de Medicina Basada en Evidencia UC
Director proyecto Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
por Homero Gac.
Muchas gracias por el post!
Es buenísimo poder encontrar personas que quieran ir al centro de estos problemas.
Yo veo que el tema está más enraizado en lo ético que en la evidencia y me parece que es una pena que no haya evidencia dura al respecto.
Creo es difícil equiparar la lógica del paracaídas donde el control morirá con la influencia de los montos de regalos en distintos médicos. El sentido común me dice que no es lo mismo un viaje que un lápiz, pero la conclusión del post es que no es lo mismo, pero es igual.
Desgraciadamente en medicina el sentido común no es igual a la evidencia y muchas cosas que no tiene sentido funcionan y mejoran outcomes y muchas cosas que gozan de toda lógica son inútiles o matan gente.
Yo en lo personal creo que los regalos afectan, pero no sé necesariamente cuanto y en que sentido afectan. En este tema me parece que debieran existir estudios más acabados para poder sacar conclusiones ya que el sentido común por ejemplo indica que un médico que va a una comida recetará más un producto y como sobre gustos no hay nada escrito conozco varios que tras ir a una cena que consideran por debajo de sus expectativas se niegan a recetar el producto, lo cual cofirma que afecta, pero negativamente. Hay gente que le basta un pendrive para recetar algo y a otros sólo un viaje al extranjero cambia su prescripción. Algunos al recibir regalos que no les parecen bien dejan de recetar o se sienten ofendidos y disminuyen su prescripción.
Estoy de acuerdo que en lo ético el viaje y el lápiz son lo mismo y que cada cual debe evaluar cuanto le pesa cada estímulo, pero siendo puristas con la importancia que tiene la MBE hasta ahora pareciera no haber evidencia suficiente para concluir que es lo mismo más allá de lo moral y no creo que la pregunta sea improcedente o fracasada cuando uno se cuestiona (desde la humildad de la ignorancia y el deseo de saber) si el monto del regalo afecta a un doctor.
Creo que Gabriel Rada aporta un dato buenísimo acerca del momento y a quienes se les influencia por publicidad y me parecería importante ver en ese sentido si a un médico con un buen pasar económico le afecta igual que a uno que no vive tan bien si le ofrecen una comida, un regalo de menos de 1000 dólares o un viaje. El sentido común me indica que Ferrán Adriá es menos sobornable por una comida que el resto y que Messi no se verá tan afectado por una invitación a Barcelona como muchos otros mortales.
Saludos y gracias por la discusión tan interesante.
por Médicos Sin Marca.
Homero, ¡gracias por el interés y por aportar al diálogo!
Tus observaciones sobre el sentido común y sus alcances son pertinentes y válidas. El concepto «sentido común» y su aplicación son siempre discutibles.
Cuando nos referimos a la escasez de evidencia, nos referimos puntualmente a tu pregunta acerca de los grados de influencia y puntos de corte. Respecto de la influencia del marketing y los incentivos sobre las conductas de prescripción de los médicos hay una cantidad bastante grande de evidencia, como ilustran los ejemplos aportados por Gabriel y los libros y artículos de nuestro Archivo (y sus numerosas referencias bibliográficas).
El problema es complejo, pero hay ciertos hechos demostrados que no debemos perder de vista: 1) La industria gasta en marketing e incentivos («M+I») sumas que alcanzan el doble –y más– de su inversión en I+D. 2) Toda compañía sabe y comprueba que su gasto en M+I se traduce en retornos aún mayores. 3) La generalidad de los médicos está básicamente convencida de que sus decisiones no están influidas por el M+I. 4) El M+I (como la mayoría de las tácticas de persuasión) operan casi siempre sin la percatación consciente del sujeto influido/persuadido. 5) La propia conciencia subjetiva no es –por tanto– un instrumento confiable en la evaluación del grado de influencia que el M+I tienen sobre las propias decisiones o preferencias.
Es decir, no existe la «inmunidad» al marketing farmacéutico, ni es posible identificar «factores del huésped» (médico) ni «factores del agente» (M+I) que permitan garantizar con seguridad suficiente que algún grado de exposición del primero al segundo no va a dar lugar a una influencia indebida. Por eso creemos que dicha exposición (en la forma o grado que sea) debe ser totalmente proscrita. Más aun porque los médicos somos perfectamente capaces de informarnos por cuenta propia y de costearnos nuestros propios lápices, pendrives, almuerzos, viajes y demás.
Saludos,
MSM
Por Homero Gac.
Muchas gracias de nuevo. Creo que hacen un enorme aporte.
HG
por Ignacio Neumann.
Al igual que mis contertulios anteriores, los felicito por la iniciativa.
Un pequeño aporte a la discusión: Yo creo que la pregunta (si la magnitud del regalo importa) no es improcedente, pero no es necesario buscar evidencias para responderla.
Voy a recurrir a un “experimento del pensamiento”:
Primero una premisa: Los conflictos de interés comprometen la objetividad del ejercicio profesional (hay gran cantidad de evidencia que apunta en este sentido. Además como sociedad, en distintos ámbitos, hemos decidido que así es).
Un potencial estudio podría demostrar básicamente 2 cosas:
1. El monto del regalo tiene una relación con la conducta del médico o 2. El monto del regalo no tiene ninguna relación con la conducta del médico.
En 1, pequeños regalos tienen poco efecto. Regalos más grandes tienen más efecto. Pero en ambas situaciones, la objetividad del ejercicio médico esta potencialmente comprometida por el conflicto de interés, marginalmente o en gran medida, pero comprometida de todas formas
2 es más interesante. Poco o mucho no importa, el conflicto de interés es el mismo.
Independiente de los que muestre la evidencia, en ambos casos es posible cuestionar la objetividad del ejercicio profesional. Y eso es un problema en mi opinión.
Por tanto adhiero a la conclusión “no es lo mismo, pero es igual”. Recurriendo a la sabiduría popular: “There’s no such thing as a free lunch” (no existen los almuerzos gratis).
Saludos y gracias por la discusión y la iniciativa.
Ignacio Neumann
por Jorge Pacheco.
Sitio: Salud Pública Con Actor Network Theory.
Primero que todo felicitarlos por la iniciativa.
Quería comentarles este mismo tema desde una perspectiva distinta. Creo que se están limitando demasiado en las evidencias cuantitativas para explicar un fenómeno para nada determinista.
El «sentido común» (lo que es evidente en si mismo) también requiere explicación. Hay una corriente interesante en la sociología que se llama etnometodología y que busca estudiar cómo los actores sociales a través de razonamientos prácticos van ordenando su vida cotidiana. Sería interesante buscar si hay alguna respuesta a este dilema por ahí (poniendo al médico «indisciplinado» como protagonista y dejando de lado los prejuicios).
Por otro lado los antropólogos han estudiado cómo los regalos van articulando relaciones sociales de reciprocidad. El libro clásico es el «Ensayo sobre el don» de Mauss. No lo he leído así que no voy a «chamullar», pero creo que también puede aportar al debate.
La tercera pista para este problema puede ir por los estudios sobre ciencia, tecnología y sociedad. Quizás sería mejor entender las farmacéuticas como redes socio-técnicas en las que son enrolados los médicos para cumplir con el objetivo de comercializar ciertos fármacos y tecnologías. Para esto las empresas recurren a una serie de artefactos (lápices, taquígrafos, etc) y prácticas de interesamiento (investigación, viajes, congresos, protocolos, etc).
En el fondo es un temazo. Creo que hay que estar atentos y ver que nos dicen los colegas de las ciencias sociales.
Saludos!