#NoMásVisitaMédica

Actualmente se encuentra en tramitación en la Cámara de Diputados el proyecto de Ley que modifica el Código Sanitario para regular los medicamentos bioequivalentes genéricos y evitar la integración vertical de laboratorios y farmacias, también conocida como Ley de Fármacos 2, cuyo objetivo principal es mejorar el acceso a los medicamentos en nuestro país.

En Chile, el gasto de bolsillo (GDB), que corresponde a los pagos directos que realizan  las personas en el momento que utilizan alguna prestación de salud, es de un 32% del gasto total en salud; considerablemente alto si se compara con el promedio para los países de la OECD (19,2%)(1). Según una reciente investigación del Centro de Estudios Públicos (CEP), al desglosar el GDB, los medicamentos se llevan el primer lugar con un 38% del total, duplicando al ítem que le sigue, las consultas médicas(2). Una de las razones de ésto se explica por las altas tasas de prescripción de medicamentos de marca. Un estudio del SERNAC del 2017 mostró diferencias de precios de hasta 36.000 pesos entre medicamentos bioequivalentes de marca versus bioequivalentes sin marca, como es el caso del omeprazol.

Una de las principales razones por las cuales los médicos recetan medicamentos de marca, a pesar de existir alternativas igualmente efectivas y más baratas, corresponde  a la influencia que el marketing de la industria farmacéutica (IF) ha ejercido sobre la práctica clínica. La industria farmacéutica, una de las más prolíficas del mundo, no escatima en gastos cuando se trata de promocionar sus productos, destinando hasta el doble en marketing en comparación al gasto que hace en innovación y desarrollo(3).

Con el objetivo de proteger a las personas del uso irracional de medicamentos, en Chile, como en otros países, se ha prohibido la publicidad directa a los consumidores de medicamentos que requieren receta médica. Esto ha llevado a la IF a focalizar el objetivo del marketing en los médicos. Una de las estrategias más utilizadas es la visita médica, un encuentro entre médicos y representantes de la industria que habitualmente ocurre en las instituciones asistenciales, más precisamente, en los box de atención. Durante estas visitas los representantes de la industria tratan con especial delicadeza a los médicos, informando de la existencia de nuevos productos farmacéuticos. Es frecuente que se entregue “material educativo”, el que corresponde en ocasiones a estudios clínicos (habitualmente financiados por la misma industria) y en otras, a coloridos y vistosos trípticos con la información resumida, dispuesta de tal manera de resaltar los beneficios y evitar mostrar los aspectos menos atractivos (efectos adversos, tasas de abandono de tratamiento o significación clínica, entre otros). Junto con esto, los visitadores realizan entregas de muestras médicas para fomentar el uso de estos fármacos, argumentando la utilidad que puede tener para los pacientes acceder a una terapia en forma gratuita.

Al finalizar este encuentro se hace entrega de pequeños regalos como llaveros, tazones o calendarios con la marca del medicamento a promocionar de manera vistosa, que actúan en sí mismos como vehículos de marketing, como lo haría una polera con el logo de una marca deportiva. No es inusual que en ocasiones aprovechen esta instancia para realizar invitaciones a congresos y cenas gratis, donde se extiende el trabajo de marketing, esta vez en un lugar más confortable para el médico.

La relación entre los médicos y la IF comienza muchas veces en las escuelas de pregrado, ofreciendo desayunos y refrigerios para compensar el “gran sacrificio” que realizan día a día los estudiantes o haciendo entrega de muestras de fármacos para “combatir las largas horas de vigilia” en los turnos. Durante la residencia continúa la oferta de obsequios, invitaciones a congresos, suscripciones a revistas científicas y acceso a publicaciones. Esta conducta sistemática, de forma inconsciente, predispone al médico a quedar en deuda con el representante, a quien devuelve la mano a través de la prescripción de los fármacos que promociona. Este fenómeno se conoce como reciprocidad, uno de los principios de la relaciones humanas, que consiste en ayudar a los que te han ayudado. Sin embargo, algunos médicos reconocen que existe un riesgo de perder la objetividad al recibir obsequios, lo que genera una cierta disonancia cognitiva, una incomodidad que surge de la discrepancia entre creencias contradictorias(4). Algunos médicos evitan pensar en el conflicto e incluso rechazan la idea de éste, como una estrategia para reducir esta incomodidad(5). En un estudio en residentes de medicina, se encontró que un 61% de éstos reportaba que el encuentro con la IF no influía en su propia práctica, mientras que sólo un 16% creía lo mismo respecto de sus colegas(6). Este fenómeno se conoce como ilusión de invulnerabilidad, en el cual  los médicos creen que los obsequios pueden influir a otros en la prescripción de ciertos fármacos pero niegan que el mismo acto pueda influenciarlos a ellos mismos. Otro mecanismo psicológico que opera en la relación, es el de “sentirse con derecho” a recibir estos obsequios. Los médicos usualmente tienen la percepción de que no se les reconoce suficientemente las largas horas de trabajo, los años destinados a los estudios o el grado de responsabilidad que cargan. La idea de que hacen mayores sacrificios que el resto de los profesionales, justifica la aceptación de invitaciones como una forma de reconocimiento de este gran esfuerzo. Los médicos que se identifican con esto, justifican las regalías de la industria y confiadamente responden “porque yo lo valgo”, como el aclamado slogan comercial de L’Oreal(7).

Con respecto a la entrega de muestras médicas, es frecuente escuchar el argumento de que sin ellas, muchos pacientes no podrían costear un tratamiento de mejor calidad. Sin embargo la evidencia muestra que la mayor parte de las muestras médicas no son entregadas a personas de bajos recursos sino que frecuentemente terminan en las manos de pacientes con mejor situación socioeconómica o en los botiquines de los médicos para su uso personal y el de sus familiares. Por otra parte, las muestras médicas habitualmente corresponden a medicamentos “me-too”(8, 9), es decir compuestos derivados de fármacos ya probados que no significan una real novedad y que pueden resultar menos eficaces y seguros, como es el caso de la desvenlafaxina o la rosuvastatina. Por último, en casos de tratamientos prolongados, cuando una persona inicia su tratamiento con muestras médicas, la tendencia natural es que el médico continúe la prescripción de esa misma marca, sin considerar opciones más económicas. Es decir, la entrega de muestras médicas es una práctica eficaz para fidelizar tanto al paciente como al médico con una marca.

Impacto de la visita médica

Existe evidencia de que el contacto frecuente con representante de la industria influye de manera significativa en la práctica clínica de varias formas, entre ellas: 1) una mayor disposición a recetar nuevos medicamentos; 2) una mayor disposición a prescribir un fármaco que no está clínicamente indicado cuando un paciente lo solicita; 3) una tendencia a indicar tratamientos más caros, aun cuando ofrezcan mínimas o nulas ventajas sobre otros más económicos; 4) una mayor receptividad frente a la publicidad y la literatura promocional de las compañías farmacéuticas; y 5) una mayor insatisfacción en consultas en las que se proporciona sólo consejo (y no recetas)(10, 11, 12).

En resumen, esto determina un mayor riesgo y costo asociado al uso de medicamentos y sobretodo, un detrimento del rol fiduciario del médico. En este sentido, la relación de la profesión médica con la industria farmacéutica instala un conflicto de intereses (CDI) para el médico, definido comúnmente como un conjunto de circunstancias que crean el riesgo de que el juicio profesional o las acciones relacionadas con un interés primario sean indebidamente influenciadas por un interés secundario. La relación con el marketing farmacéutico instala intereses que se ponen en conflicto con el interés primario del médico, que debe ser siempre poner en primer lugar las necesidades de su paciente. En otras palabras, esta relación instala un sesgo cognitivo que distorsiona el juicio clínico, favoreciendo una práctica irracional.

Ley Fármacos 2

El proyecto de Ley Fármacos 2 prohíbe la visita médica en los establecimientos públicos, y los visitadores sólo podrían operar en los comités de farmacia o abastecimiento previa aprobación del director. Aún a pesar de que esto significa un avance, consideramos que la prohibición debiese extenderse a los comités de farmacia, como también a establecimientos privados (donde se ejercen el 80% de las horas de especialistas). Lamentablemente el pasado 7 de mayo el Ejecutivo presentó nuevas indicaciones que, entre otras, eliminan este inciso, volviendo a habilitar la visita médica como la conocemos. Desde Médicos Sin Marca sugerimos que esta indicación sea rechazada ya que no tiene objetivos sanitarios y responde únicamente al lobby ejercido por la industria farmacéutica para resguardar sus propios intereses.

Constanza Micolich Vergara

Fernando Manríquez Vargas

Mesa Directiva Médicos Sin Marca

 

Bibliografía

 

1. Koch KJ, Cid Pedraza C, Schmid A. Out-of-pocket expenditure and financial protection in the Chilean health care system—A systematic review. Health Policy (New York) [Internet]. 2017;121(5):481–94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.02.013
2. Bruzzo S, Henríquez J, Velasco C. Radiografía del gasto de bolsillo en salud en Chile: una mirada desagregada. N° 478, Marzo. 2018;
3. Lexchin J. Pharmaceutical company spending on research and development and promotion in Canada, 2013-2016: A cohort analysis. J Pharm Policy Pract. 2018;11(1):1–6.
4. Sah S. Médicos bajo la influencia : Psicología social y estrategias de marketing de la industria 1. 2013;427–35.
5. Chimonas S, Brennan TA, Rothman DJ. Physicians and drug representatives: Exploring the dynamics of the relationship. J Gen Intern Med. 2007;22(2):184–90.
6. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: Attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001;110(7):551–7.
7. Sah S, Loewenstein G. Effect of reminders of personal sacrifice and suggested rationalizations on residents’ self-reported willingness to accept gifts: A randomized trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2010;304(11):1204–11.
8. Evans KL, Brown SR, Smetana GW. Sample Closet Medications Are Neither Novel Nor Useful. J Am Board Fam Med [Internet]. 2013;26(4):380–7. Available from: http://www.jabfm.org/content/26/4/380.abstract
9. Cutrona SL, Woolhandler S, Lasser KE, Bor DH, McCormick D, Himmelstein DU. Characteristics of recipients of free prescription drug samples: A nationally representative analysis. Am J Public Health. 2008;98(2):284–9.
10. Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ. 2003;326(7400):1178–9.
11. Brax H, Fadlallah R, Al-Khaled L, Kahale LA, Nas H, El-Jardali F, et al. Association between physicians’ interaction with pharmaceutical companies and their clinical practices: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(4):1–28.
12.  Spurling G , Mansfield P, Montgomery B, Lexchin J, Doust J, et al. Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity, and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review. PLos One. 2010;7(10)