Agomelatina: Lo último en antidepresivos

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Durante el último tiempo, connotadas eminencias de la psiquiatría “biológica” (hombres de la talla de Stahl, Kasper y Gorwood) han recomendado con entusiasmo la prescripción de la última novedad en antidepresivos: la agomelatina (agonista melatoninérgico y antagonista 5HT2C). Sus opiniones –que hablan de un antidepresivo “único”, “diferente”, “energizante”, “innovador” e incluso “atractivo”– parecen dibujar un verdadero brote de esperanza en medio del reseco panorama de la innovación psicofarmacológica (y de la inquietante controversia respecto de la verdadera utilidad de los antidepresivos). En la misma dirección apuntan varios artículos sobre la droga, entre los cuales destaca esta revisión de Hickie y Rogers publicada el año pasado en The Lancet.

Ante tales recomendaciones, el psiquiatra de a pie –con escaso tiempo y entrenamiento para la revisión minuciosa de la evidencia– puede tender comprensiblemente a asimilar una imagen positiva del medicamento. Mal que mal, se trata de expertos universalmente reconocidos: académicos que no sólo saben de neurotransmisores y vías neurales mucho más que el clínico promedio, sino que además han sido capaces de elaborar especulaciones altamente convincentes para explicar los efectos supuestos de los psicofármacos, y de transmitirlas con notable dominio escénico –y coloridas diapositivas– a grandes audiencias de médicos alrededor del mundo.

Que dichos expertos reciban suculentos honorarios por concepto de “consultorías” y “conferencias” de parte de una larga lista de laboratorios (incluyendo al fabricante de la agomelatina) no es algo que escape de la norma hoy en día, ni parece por tanto motivo suficiente para dudar de la rigurosidad de sus evaluaciones. ¿O sí…?

¡Veamos! Tal como hicimos hace poco a propósito de la última estatina, contrastemos lo que dicen las entusiastas voces del marketing farmacéutico (esto es: las voces de quienes trabajan para los departamentos de marketing de los laboratorios, sean visitadores médicos o médicos visitadores), con lo que han concluido las evaluaciones de la evidencia por parte de expertos imparciales.

Para empezar, al menos cuatro organismos calificados e independientes evaluaron la evidencia disponible al momento de la aprobación de la droga por la European Medicines Agency (EMA) y emitieron informes al respecto. Se trata de Prescrire, Australian Prescriber, The Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee y el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (cuyo informe es el resultado de la evaluación conjunta de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra). De la lectura de estos cuatro informes –coincidentes entre sí– es posible recoger las siguientes conclusiones:

  1. Los ensayos clínicos frente a placebo arrojaron resultados discordantes sobre su eficacia (3 ensayos positivos de un total de 7), mostrando en el mejor de los casos una superioridad marginal de la droga sobre el placebo.
  2. En dosis de 25 mg/día parece ser menos eficaz que otros antidepresivos, y en dosis máximas (50 mg/día) no aumenta su eficacia (i.e., no se encuentra gradiente dosis/efecto).
  3. Datos disponibles indican que es de dudosa seguridad hepática.
  4. No está suficientemente claro cuál es la relación riesgo/beneficio de este fármaco.
  5. Ninguno de los cuatro organismos evaluadores recomienda su uso ni su prescripción.

Por otra parte, una incisiva ráfaga de cartas (123456) provenientes de expertos de diferentes países fue publicada en enero pasado en The Lancet, en respuesta al artículo apologético de Hickie y Rogers (ambos vinculados al fabricante del fármaco). Por esos días, pudo verse al mismísimo editor de la revista ofreciendo disculpas y explicaciones en Twitter (1, 2, 3, 4, 5).

Al mes siguiente, Barbui y Cipriani (sin conflictos de interés que declarar) dedicaron a la agomelatina un comentario demoledor en el Evidence Based Mental Health (del grupo BMJ), titulado “Agomelatine and the brave old world of narrative-based medicine”. En él critican duramente la publicación de revisiones no sistemáticas de ensayos clínicos, y muestran cómo este formato permite a los autores arribar a las conclusiones que deseen, y a los laboratorios contar con “artículos publicados” para distribuir entre los médicos. “Si los datos clínicos presentados en estos artículos de revisión sobre la farmacología de la agomelatina hubiesen sido analizados con la metodología Cochrane estándar, la conclusión habría sido que la eficacia de la agomelatina es mínima”, subrayan. «En comparación con placebo, el tratamiento agudo con agomelatina se asocia con una diferencia de 1,5 puntos en la escala de Hamilton», en un cuadro donde resulta «improbable que una diferencia menor de 3 puntos pueda ser considerada clínicamente significativa».

Por último, cabe agregar que si bien la agomelatina fue aprobada por la EMA (al segundo intento), no ha sido aprobada por la FDA, peculiaridad que comparte con la tristemente célebre reboxetina. En el caso de la agomelatina, fue la propia Novartis (compañía que compró los derechos para su comercialización en Estados Unidos) la que decidió abandonar la “prometedora molécula” luego de los desalentadores resultados de sus ensayos clínicos americanos, incluyendo el último interrumpido por razones de seguridad. De hecho, una nueva alerta de hepatotoxicidad acaba de ser emitida para esta droga (1, 2).

Y a usted, ¿qué de todo esto le han contado los visitadores?

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Médicos Sin Marca

11 comments

  • por Ricardo.

    Gracias por el artículo. Muy interesante y surge como un salvavidas para los psiquiatras «de a pie», que muchas veces nos vemos inundados de información sesgada. Saludos.

  • por José Valdecasas.
    Sitio: postPsiquiatría

    Me ha parecido del máximo interés la entrada. Hace tiempo que en postPsiquiatría queríamos escribir sobre la agomelatina en base a los informes de evaluación tras la comercialización en España y las últimas alertas por el riesgo hepático. Nos sorprendió un poco el artículo que resaltaba tanta supuesta ventaja de agomelatina sobre otros antidepresivos, pero tras leer su trabajo, ya entendemos mucho mejor el nuevo (y, como de costumbre, hábil) manejo de la industria y sus voceros a sueldo.

    ¿Les parecería bien si copiáramos su entrada, citando la fuente por supuesto, en una futura entrada de nuestro blog?

    Un abrazo.

  • por Rodrigo Sepúlveda.

    ¿Podrían agregar algún comentario sobre la presentación de la agomelatina en el congreso de la Sonepsyn 2011?

    Creo que todos quienes tenemos espíritu crítico no podemos olvidar tal evento.

    Saludos.

  • por Carlita.

    Todo .. Pero todo puede ser sometido a prueba… Incluso la practica poco ética de la clí­nica de muchos médicos q si bien se abanderan de ser médicos sin marca … El solo hecho de cobrar y lucrar con la salud de las personas y siempre mantener cautivo al paciente y mas encima Critican industria farmacéutica que sin esta ultima no podrian practicar sus tratamientos!! …Ver psiquiatría » negocio de la muerte».

  • por Gabriel.

    Yo la tomé. No sirve para nada más que para llenarle los bolsillos a los médicos y a los laboratorios.

    No obtuve más que efectos secundarios y un par de semanas en que mi ánimo subía y bajaba en zig-zag. Eso sí, en aquella época sólo era comercializada en mi país por Servier y me costaba por mes más del 15% de mi salario…

  • por Boris.

    Miren, a raíz de un episodio de violencia laboral me diagnosticaron un trastorno de ansiedad. Toda la vida fui y sigo siendo una persona sana sin ningún antecedente previo de absolutamente nada. Al dar inicio al tratamiento psiquiátrico, mi médica tratante me indicó un medicamento llamado «Pristiq». Mi mayor problema (ahora en vias de solución) el no descansar adecuadamente y no dormir a veces por 48 horas. La profesional es absolutamente enemiga de las benzodiacepinas, como lo soy yo. Luego de muchas pruebas con diversos medicamentos administrados por meses con aumento gradual de dosis para lograr el efecto deseado (Quetiapina, Fenergan y otros tantos que no recuerdo), llegó la Agomelatina. (Valdoxan) Que hoy sigo tomando y yo lo encuentro muy positivo, me ayudó muchísimo como estabilizador del ánimo (así lo describo yo) y pre aún tomándolo no he tenido ningún compromiso hepático, por lo cual, sigo manifestándole a mi psiquiatra la conveniencia del fármaco por algún tiempo más. (Llevo 6 meses). No significa que me sirviera para dormir. Desgraciadamente tuvo que complementarse el Alprazolam aunque en una dosis muy baja. 0,25mg x día a la noche (suficiente potencia en mi cuerpo para lograr dormir) Planeo 5 meses de el ansiolítico y 1 de desintoxicación como acordamos. Me considero un paciente bien informado con los medicamentos y antes de ingerir algo pregunto todo lo que me puede hacer. Específicamente sobre la Agomelatina no tengo ninguna queja somática ni algo negativo que compartir si no todo lo contrario. No tuve experiencia previa con antidepresivos que se que generan molestias y no quise que me los administrara y por eso me indicó este que es nuevo, caro, pero sin problemas en mi caso. Sinceramente me sirvió. Espero que sea de utilidad mi comentario.

  • por Ana.

    Hola, soy médica psiquiatra, y en mis 14 años de experiencia, he visto que cada persona es un mundo, que los laboratorios venden cualquier cosa, que algunos medicamentos hacen bien a unos y mal a otros, y que la calidad de la relación médico-paciente en este campo es fundamental, es así que primero la relación con el paciente, luego los medicamentos, los más conocidos y con más años en el mercado mejor, lo demás lo sabremos con el tiempo… Saludos. Muy buen informe.